Jak uzyskać dostęp do dokumentacji medycznej nie jest pytaniem trudnym. Ustawodawca uregulował bowiem w sposób dosyć jasny zasady udostępnienia pacjentowi dokumentacji medycznej oraz wysokość opłat za udostępnienie tej dokumentacji medycznej. Poniżej omawiamy najważniejsze zasady udostępniania dokumentacji medycznej.

Spis treści

Sposoby udostępniania dokumentacji medycznej

Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku praw pacjenta (w art. 27 ust. 1) przewiduje następujące sposoby udostępniania dokumentacji medycznej :

1) do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia. Do wglądu dokumentację udostępnia się w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych. W przypadku takiego udostępniania pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom zapewnia się możliwość sporządzenia notatek lub zdjęć;
2) przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku;
3) przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu. Wydanie oryginału dokumentacji medycznej jest możliwe na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych. Drugim przypadkiem umożliwiającym wydanie oryginału dokumentacji medycznej jest sytuacja gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta;
4) za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;
5) na informatycznym nośniku danych.

Powyższe wyliczenie ustawodawcy nie jest do końca prawidłowe. Należy bowiem zauważyć, że pkt od 1) do 3) rzeczywiście regulują sposoby udostępnienia dokumentacji medycznej. Zaś pkt 4) i pkt 5) w rzeczywistości regulują sposoby przekazania udostępnianej dokumentacji medycznej.

O tym jak uzyskać dostęp do dokumentacji medycznej tzn. w który z wyżej wskazanych sposobów udostępniania dokumentacji medycznej decyduje pacjent. Czyni to zwracając się o udostępnieniu mu dokumentacji medycznej.

Jak uzyskać dostęp do dokumentacji medycznej poprzez wgląd do dokumentacji medycznej

Pierwszym sposobem udostępnienia dokumentacji medycznej jest jej udostępnienie do wglądu. Jest to najprostszy i najszybszy (przynajmniej w teorii) sposób uzyskania dostępu do dokumentacji medycznej. Skorzystanie z tego sposobu udostępnienia dokumentacji medycznej jest możliwe w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych. Ewentualnie w miejscu gdzie ten podmiot udziela świadczeń zdrowotnych. W ramach tego uprawnienia pacjent może samodzielnie sporządzać notatki i utrwalać w inny sposób dane zawarte w dokumentacji medycznej.

Jak uzyskać dostęp do dokumentacji medycznej poprzez uzyskanie wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku

Kolejnym sposobem uzyskania dokumentacji medycznej jest uzyskanie jej w formie wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta definiuje pojęcia wyciągu, odpisu i kopii. Wyciąg jest skrótowym dokumentem zawierającym wybrane informacje lub wybrane dane z całości dokumentacji medycznej. Wynika więc z tej definicji, że o tym co będzie zawierał wyciąg z dokumentacji medycznej decydować będzie pacjent. Pacjent bowiem określa w żądaniu udostępnienia mu dokumentacji medycznej zakres informacji lub danych jakie ma obejmować wyciąg. Z kolei odpisem jest dokument wytworzony przez przepisanie tekstu z oryginału dokumentacji medycznej z wiernym zachowaniem zgodności. Przez „przepisanie” rozumiemy zarówno przepisanie pismem odręcznym jak i w sposób „mechaniczny” np. przy użyciu komputera. Kopią zaś jest odwzorowanie oryginału dokumentu w formie kserokopii albo odwzorowania cyfrowego (skanu).

Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta nie definiuje zaś pojęcia wydruku dokumentacji medycznej. Przez wydruk możemy rozumieć dokument papierowy powstały przez wydrukowania danych i informacji zawartych w dokumentacji medycznej prowadzonej w formie elektronicznej. W przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej w formie wydruku osoby upoważniona przez podmiot wydający dokumentację medyczną potwierdza zgodność wydruku z dokumentacją. Oprócz tego osoba ta opatruje wydruk swoim „oznaczeniem”. Ten obowiązek wynika z § 70 ust. 1 rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania). Oznaczanie po podanie swojego imienia, nazwiska, stanowiska oraz złożenie podpisu. Wymogu potwierdzenia zgodności wydruku z dokumentacją elektroniczną nie stosuje się wydruku dokumentacji prowadzonej w Systemie Wspomagania Dowodzenia Państwowego Ratownictwa Medycznego. Oprócz tego wydruk sporządza się w taki sposób aby możliwe było zidentyfikowanie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych.

Jak uzyskać dostęp do dokumentacji medycznej poprzez uzyskanie oryginału dokumentacji medycznej

Możliwe jest uzyskania oryginału dokumentacji medycznej. Uzyskanie dokumentacji medycznej w takiej formie ograniczone jest jednak do dwóch sytuacji. Pierwsze to zwrócenie się z żądaniem udostępnienia dokumentacji medycznej przez organy władzy publicznej albo przez sądu powszechne. Drugą sytuacją jest sytuacje gdyby zwłoka w udostępnieniu dokumentacji medycznej mogłaby spowodować zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta.

W razie udostępnienia oryginału dokumentacji w postaci papierowej podmiot, który udostępnił dokumentację pozostawia u siebie kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji. Taki obowiązek wynika § 70 ust. 3 rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania). O ile jest to w pełni zasadne jeżeli mówimy o udostępnieniu oryginału dokumentacji medycznej na żądanie organów władzy publicznej i sądów powszechnych, to jest co najmniej dyskusyjny jeżeli mówimy o udostępnieniu oryginału dokumentacji medycznej w sytuacji gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta. Można bowiem wówczas zadać sobie następujące pytanie. Skoro bowiem racją za niewydaniem odpisu lub kopii dokumentacji medycznej ale wydaniem jej w oryginale jest zagrożenie, że zwłoka w wydaniu odpisu lub kopii mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta, to irracjonalne wydaje się wydanie oryginału dokumentacji ze zwłoką wynikającą z wcześniejszego wykonania kopii lub odpisów tej dokumentacji.

To o czym należy pamiętać, jeżeli zadajemy pytanie jak uzyskać dokumentację medyczną w oryginale to to, że jej uzyskanie jest możliwe w dwóch powyższych przypadkach. Ponieważ pierwszy z nich jest zarezerwowany dla szczególnego rodzaju podmiotów : organów władzy publicznej i sądów, to dla pacjenta możliwość uzyskanie dokumentacji medycznej w oryginale jest ograniczona do przypadku gdy zwłoka w wydaniu odpisu lub kopii mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta.

Wydanie oryginału dokumentacji medycznej następuje za potwierdzeniem odbiory i za zastrzeżeniem zwrotu po jej wykorzystaniu.

Jak uzyskać dostęp do dokumentacji medycznej za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej lub na informatycznym nośniku danych

Dokumentacja medyczna może być również udostępniona za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej lub na informatycznym nośniku danych. W naszej ocenie nie należy tego traktować jako sposoby udostępnienie dokumentacji medycznej. Są to bowiem w rzeczywistości nie sposoby udostępnienie dokumentacji medycznej „jako takie” ale jedynie sposoby przekazania dokumentacji medycznej. Np. za pośrednictwem poczty elektronicznej można pacjentowi przesłać skany dokumentacji medycznej. Sposobem udostępnienia dokumentacji medycznej jest wówczas przekazanie kopii dokumentacji medycznej (skan dokumentacji jest wyżej wskazano jest odpisem). A przesłanie dokumentacji pocztą elektroniczną jest sposobem przekazania udostępnianej dokumentacji medycznej. Nie jest zaś kolejnym „odrębnym” sposobem udostępniania dokumentacji medycznej.

Jeżeli więc rozważyć pytanie jak uzyskać dostęp do dokumentacji medycznej za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej lub na informatycznym nośniku danych to trzeba pamiętać to trzeba pamiętać, że w istocie jest to pytanie o sposób przekazania udostępnianej dokumentacji medycznej. A nie o sposób udostępnienia dokumentacji medycznej.
Należy również pamiętać o innej kwestii. Przekazana za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej lub na informatycznym nośniku danych może zostać dokumentacja medyczna prowadzona w postaci papierowej przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu), na żądanie pacjenta lub innych uprawnionych organów lub podmiotów, jeżeli przewiduje to regulamin organizacyjny podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych. Wynika więc z tego, że jest to możliwe jeżeli tak stanowi regulamin organizacyjny podmiotu wykonującego działalność leczniczą.

Udostępnianie zdjęć rentgenowskich

W szczególny sposób ustawodawca uregulował udostępnianie zdjęć rentgenowskich utrwalonych na kliszy. Ten rodzaj dokumentacji medycznej zawsze jest udostępniany w oryginale za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po jej wykorzystaniu.

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

Co oczywiste podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych nie udostępnia dokumentacji medycznej „sam z siebie”. Z inicjatywą udostępnienia dokumentacji medycznej wychodzi zawsze pacjent albo inny uprawniony podmiot do uzyskania dokumentacji medycznej. Jeżeli więc pacjent zadaje sobie pytanie jak uzyskać dostęp do dokumentacji medycznej to pierwszym krokiem jaki powinien zrobić jest zwrócenie się do podmiotu udzielającego mu świadczeń zdrowotnych o udostępnienie mu dokumentacji medycznej. Powszechnie w tym kontekście mówi się o złożeniu wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej. Jest to sformułowania nieco „na wyrost”. Ustawa o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta nie wymaga złożenia wniosku jako swego rodzaju podjęcie sformalizowanego aktu (działania). Jeżeli więc mówi się o złożeniu wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej to oznacza to nic innego niż zwrócenie się do podmiotu wykonującego działalność leczniczą z żądaniem udostępnienia dokumentacji medycznej. Taki wniosek nie wymaga zachowania żadnej szczególnej formy (np. pisemnej).

Co powinien zawierać wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

Taki wniosek aby mógł zostać zrealizowany musi jednak zawierać pewne konieczne elementy. Do takich koniecznych elementów możemy zaliczyć:

oznaczenie podmiotu, który zwraca się z wnioskiem i podanie danych kontaktowych,
oznaczenie pacjenta, którego dokumentacja ma zostać udostępniona,
przedstawienie upoważnienia jeżeli o udostępnienie dokumentacji zwraca się osoba upoważniona a nie pacjent,
określenie rodzaju dokumentacji medycznej, która ma zostać udostępniona i
określenie sposobu udostępnienia dokumentacji medycznej.

Opłata za udostępnienie dokumentacji medycznej

Udostępnienie dokumentacji medycznej podlega opłacie. Mówiąc dokładnie za udostępnienie dokumentacji medycznej poprzez :

sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku,
udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych i
sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu) dokumentacji papierowej i przekazanie jej za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej albo na na informatycznym nośniku danych.

Opłaty, o której mowa powyżej nie pobiera się :

(1) w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu po raz pierwszy w żądanym zakresie;

(2) w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej w związku z postępowaniem, o którym mowa w art. 17d ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, prowadzonym przez Rzecznika Praw Pacjenta;

(3) w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej w związku z postępowaniem, o którym mowa w art. 51 ust. 1 ustawy z dnia 9 marca 2023 r. o badaniach klinicznych produktów leczniczych stosowanych u ludzi , prowadzonym przez Rzecznika Praw Pacjenta;

(4) w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej w związku z postępowaniem w sprawie świadczenia kompensacyjnego uregulowanego w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;

(5) w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz Agencji Badań Medycznych.

Przepis art. 28 ust.1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta przewidujący pobieranie opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej nie narusza uprawnień organów rentowych określonych w art. 77 ust. 5 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych i art. 121 ust. 2 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.

Wysokość opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej

Wysokość opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej ustala podmiot wykonujący działalność leczniczą, z tym że nie może ona przekraczać:

(1) 0,002 za jedną stronę wyciągu albo odpisu dokumentacji medycznej;

(2) 0,00007 za jedną stronę kopii albo wydruku dokumentacji medycznej;

(3) 0,0004 za udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych – nie może przekraczać 0,0004

– przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”. na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, począwszy od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiło ogłoszenie.

Wysokość opłaty uwzględnia podatek od towarów i usług, jeżeli na podstawie odrębnych przepisów udostępnienie dokumentacji medycznej jest opodatkowane podatkiem VAT.

Odmowa udostępnienia dokumentacji medycznej

Czy podmiot udzielający świadczeń medycznych może odmówić udostępnienie dokumentacji medycznej. Co do zasady nie. Rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania stanowi w § 71 tego rozporządzenia stanowi, że w przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowę przekazuje się w postaci elektronicznej albo papierowej, zgodnie z żądaniem uprawnionego organu lub podmiotu. Nie mamy tu do czynienia z „klasyczną” odmową czyli negatywnym załatwieniem wniosku. Jest raczej sytuację gdy podmiot zobowiązany do udostępnienia dokumentacji medycznej nie może jej udostępnić. Prawidłowo więc powinno się mówić o poinformowaniu o niemożności udostępnienia dokumentacji medycznej, a nie o odmowie jej udostępnienia. Odmowa sugeruje bowiem, że podmiot zobowiązany do wykonania czegoś może swój obowiązek wykonać ale nie robi tego za jakiś przyczyn.