Zgoda pacjenta na leczenie to zagadnienie „rzeka”. Zawiera ono wiele problemów mniej lub bardziej szczegółowych i temu zagadnieniu można poświecić wiele opracowań. Jednym z takich ważkich zagadnień jest pytanie o związek przyczynowy między nieuzyskaniem pełnej informacji o zabiegu i następnie wyrażenia zgody na zabieg a doznaną szkodę wywołaną powikłaniami po takim zabiegu. Na tak postawione pytanie można udzielić dwóch różnych odpowiedzi. Szczegóły omawiamy poniżej.

Spis treści

Zgoda pacjenta na leczenie jako prawo pacjenta.

Prawo do udzielenia zgody na leczenie jest jednym z praw pacjenta. I jest najważniejsze prawo pacjenta. Sens tego prawa pacjenta jest taki, że udzielenie zgody na leczenia czy wykonanie zabiegu uchyla bezprawność ingerencji w cielesność człowiek. Uchyla również naruszenie integralności cielesności.

Zgodnie z ustawą o prawach pacjenta, w razie zawinionego naruszenie prawa pacjenta do udzielenia zgody na leczenia lub wykonanie zabiegu pacjent może żądać zasądzenie na jego rzecz odpowiedniej sumy tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę.

Zgoda pacjenta na leczenie a odpowiedzialność za powikłania po zabiegu

Uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia stanowiące powikłanie (następstwo powikłania) związane z podjętym leczeniem nie mogą być traktowane jako następstwo nieudzielenia należytej informacji o tym powikłaniu. Taka jest zasada dla postrzegania tej zależności. W ramach wyjątku od tej zasady uważa się, że uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia możemy uznać jako następstwo nieudzielenie pacjentowi wystarczającej informacji o zabiegu, wówczas gdyby istniały wystarczające podstawy do przyjęcia, że w razie udzielenia należytej informacji pacjent odmówiłby zgody na świadczenie medyczne.

Problem powyższy nie jest tylko teoretyczny. Ma on doniosła znaczenie praktyczne. Wynika to z tego, że odpowiedź na pytanie czy szkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia stanowiące powikłanie (następstwo powikłania) związane z podjętym leczeniem mogą / nie mogą być traktowane jako następstwo nieudzielenia należytej informacji o tym powikłaniu jest jednocześnie odpowiedzią na pytanie o zakres odpowiedzialności sprawy błędu medycznego.

Zgoda pacjenta na leczenie – możliwe następstwa dla odpowiedzialności za skutki leczenia.

Zastanówmy się nad tym jak możemy odpowiedzieć na następujące pytanie. Jaki jest związek czy też relację pomiędzy udzieleniem zgody na zabieg medyczny i skutkami tego zabiegu? Przez skutki tego zabiegu rozumiemy różnego rodzaju powikłań. O co dokładnie chodzi w tym pytaniu? Istota problemu zawartego w tym pytaniu jest następujące. Polega ona na rozważenia jakie skutki w zakresie odpowiedzialności odszkodowawczej ponosi lekarza wykonujący zabieg jeżeli przed zabiegiem nie udzielił pacjentowi wystarczających informacji o tym zabiegu a w następstwie wykonania zabiegu doszło do powikłań skutkujących np. rozstrojem zdrowia.

Zasadniczo na to pytanie możemy udzielić dwóch przeciwstawnych odpowiedzi. Pierwsza odpowiedź jest taka. Skoro pacjent nie uzyskał wystarczających informacji o zabiegu, to udzielona przez niego zgoda na wykonanie tego zabiegu „nie była ważna”. W konsekwencji zgoda taka nie uchyliła bezprawności zabiegu. I w dalszej konsekwencji lekarz taki odpowiada w ramach odpowiedzialności odszkodowawczej ze skutki powikłań po zabiegu.

Druga odpowiedź jest taka, że prawo do uzyskania pełnej i rzetelnej informacji o zabiegu jest prawem pacjenta. Za naruszenie tego prawa przysługuje pacjentowi stosowane odszkodowanie zgodnie z ustawą o prawach pacjenta. Ale naruszenie tego prawa nie ma wpływu na odpowiedzialność za roztrój zdrowia lub uszkodzenie działa spowodowane leczeniem.

Wymóg należytego poinformowania o możliwych powikłań w orzecznictwie.

Z takim pytaniem zmierzył się Sąd Najwyższy w sprawie o sygn. II CSKP 2232/22 wydając w dniu 22.11.2024r. wyrok. W tym orzeczeniu Sąd Najwyższy opowiedział się za następującym rozwiązaniem. Uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia stanowiące powikłanie (następstwo powikłania) związane z podjętym leczeniem nie mogą być, co do zasady, postrzegane jako następstwo nieudzielenia należytej informacji o tym powikłaniu. Sąd Najwyższy podkreślił również istotną kwestię. Otóż zaznaczył, że o zależności przyczynowej między nimi można mówić tylko wtedy, gdyby istniały wystarczające podstawy do przyjęcia, że w razie udzielenia należytej informacji pacjent odmówiłby zgody na leczenie

Stan faktyczny w sprawie

Stan faktyczny w sprawie przedstawiał się następująco. Powódka skarżyła się na utrzymujące się bóle o charakterze neuropatycznym miednicy mniejszej z promieniowaniem do okolicy krocza. Przyjmowała leki sedatywne i przeciwbólowe. W badaniu rezonansem magnetycznym stwierdzono u niej torbiele Tarlova. Zalecono rewizję operacyjną i dekompresję na poziomie kości krzyżowej. Powódka nieskutecznie leczyła się u neurologa i neurochirurga. U powódki stwierdzono pęcherz nadreaktywny. Następnie powódce w znieczuleniu ogólnym wszczepiono elektrostymulator przeciwbólowy. Powódka została prawidłowo zakwalifikowana do zabiegu wszczepienia elektrostymulatora. Również zabieg operacyjny przebiegł prawidłowo. Przed wszczepieniem stymulatora powódka nie została poinformowana o rzadkim (0,19%), ale znanym powikłaniu zabiegu w postaci niedowładu kończyn dolnych.
Po tym zbiegu powódka zgłosiła niedowład obu kończyn dolnych. Podczas kontroli rany pooperacyjnej stwierdzono obecność krwiaka wewnątrzkanałowego, który usunięta w ramach reoperacji. Po reoperacji u powódki stopniowo powróciło czucie powierzchniowe, jednak porażone pozostało czucie głębokie. Powódkę skierowano na rehabilitację. Rozpoznano u niej niedowład spastyczny kończyn dolnych oraz pęcherz neurogenny. Głęboki niedowład trwał 6 miesięcy, z czasem ustąpił do poziomu umiarkowanego niedowładu spastycznego i ostatecznie ustąpił. Powikłanie to było trwałe (powyżej 2 lat). Na skutek ubytków neurologicznych spowodowanych zabiegiem powódka doznała ograniczenia funkcjonowania w życiu codziennym w 60%. W domu pacjentka poruszała się samodzielnie, zaś poza domem – za pomocą kul i z asekuracją drugiej osoby.

Zgoda pacjenta na zabieg i treść udzielonych informacji o zabiegu

Przed wykonaniem pacjentce zabiegu wszczepienia stymulatora pacjentka podpisała dokument zgody na zabieg. W tym dokumencie oświadczyła, że wyraża zgodę na wszczepienie stymulatora przeciwbólowego. Oświadczyła również, że:

została poinformowana o charakterze i celu zabiegu oraz badań diagnostycznych,
została poinformowana o przewidywanych następstwach zabiegi i jego ryzyku oraz możliwości innego postępowania medycznego,
że zrozumiała treść przekazanych jej informacji.

Zgoda pacjenta na zabieg nie zawierała innych informacji o zabiegu. W szczególności zaś ta zgoda pacjenta na zabieg nie zawierała informacji o możliwym powikłaniu w postaci niedowładu kończyn dolnych.

Nieskuteczne zgoda pacjenta na leczenie jako źródło roszczeń odszkodowawczych

Pacjentka dochodziła od szpitala, w którym wykonano jej zabieg wszczepienia stymulatora przeciwbólowego:

odszkodowania za poniesione koszty leczenia,
odszkodowania za utracone wynagrodzenie,
zadośćuczynienia za doznane cierpienia,
renty z tytułu zwiększonych potrzeb utrzymania,
oraz ustalenie odpowiedzialności pozwanego na przyszłość.

Takich roszczeń odszkodowawczych dochodziła pacjentka. Pacjentka wywodziła to roszczenia, z twierdzenie o braku zgody na leczenie.

Szpital odmówił ich spełniania. Obrona szpitala oparta była na twierdzeniu, że rozstrój zdrowia pacjentki jest skutkiem powikłania zabiegu, a nie następstwem błędu medycznego.

Brak skutecznej zgody na leczenie jako podstawa roszczeń odszkodowawczych

Sąd I instancji uznał, że szpital ponosi odpowiedzialność za skutki zabiegu wszczepienia pacjentce stymulatora przeciwbólowego. Ocena prawna wyrażona przez Sąd Okręgowy nie była tak jak zwykle w tego rodzaju sprawach. Stan faktyczny nie budził w sprawie sporów. Przede wszystkim Sąd okręgowy ustalił, że podczas zabiegu wszczepienie stymulatora nie popełniono błędu medycznego. Powikłanie pooperacyjne, które doprowadziło następnie do rozstroju zdrowia pacjentki, w postacie krwiaka pooperacyjnego, zostało również prawidłowo zdiagnozowane i leczone. Krwiak pooperacyjny był powikłaniem po zabiegu, czyli tym co mogło się zdarzyć, a nie był wynikiem popełnionego błędu medycznego. Skoro więc tak to brak było podstaw do przyjęcie, że miał miejsce czyn niedozwolony uzasadniający zasądzenie powódce roszczeń odszkodowawczych.

Rozstrzygniecie, że brak należytej informacji oznacza odpowiedzialność za skutki powikłania

Ale to nie był koniec sprawy i rozważań Sądu I instancji. W sprawie pozostał bowiem problem, że zgoda pacjenta na leczenie nie była poprzedzona wystarczającymi informacjami o ryzyku zabiegu. Wyrażając zgodę na zabieg pacjentce nie udzielono w ogóle informacji o możliwym powikłaniu pod postacią krwiaka. Ryzyko tego powikłania było niskie ale jednak było. Sąd I instancji ocenił sprawę w następujący sposób. Skoro zgody pacjenta na leczenie nie poprzedzono udzieleniem pełnych informacji o ryzyku zabiegu to działania medyczne lekarza podjęte bez objaśnionej zgody pacjenta były bezprawne. Skoro więc powódka nie miała pełnych informacji o ryzyku powikłań zabiegu wszczepienia stymulatora w postaci możliwego niedowładu, to szpital ponosi odpowiedzialność za skutki zabiegu. Ta odpowiedzialność szpitala obejmuje również następstwa powikłań, które z kolei nie są skutkiem błędu medycznego.

Rozstrzygniecie, że brak należytej nie ma wpływu na odpowiedzialność za skutki powikłania

Pytanie czy ocena prawna i rozstrzygnięcie Sądu I instancji były prawidłowe? Sąd Apelacyjny i Sąd Najwyższy uznały, że nie. Sąd Apelacyjny uznał, że skoro ryzyko powikłania po zabiegu wynosiło 0,19% to nie jest dającym się przewidzieć następstwem zabiegu. W konsekwencji lekarz nie miał obowiązku informowania pacjentki o ryzyku tego powikłania. W ocenie Sądu Apelacyjnego nie istnieje normalny, adekwatny związek przyczynowy pomiędzy brakiem informacji o rzadkim powikłaniu zabiegu, a uszczerbkiem na zdrowiu doznanym przez pacjentkę wskutek powikłania. Brak jest zatem podstaw do przyjęcia, że pozwany szpital ponosi odpowiedzialność na zasadzie winy za krzywdę powódki wywołaną uszczerbkiem na zdrowiu. Taka ocena w rzeczywistości sprowadza się do prostego twierdzenia. Mianowicie do twierdzenia, że szkoda wywołana rozstrojem zdrowia, do którego doszło na skutek powikłania, o którym pacjent nie został poinformowany nie pozostaje w związku przyczynowym z brakiem informacji o tym powikłaniu.

W jakim zakresie istnieje odpowiedzialność jeżeli zgoda pacjenta na leczenie nie została poprzedzone informację o możliwym powikłaniu

Jeżeli zatem szpital nie odpowiada za następstwa powikłania, o których nie uprzedził pacjenta to w jakim zakresie ponosi on odpowiedzialność jeżeli zgoda pacjenta na leczenie nie została poprzedzona informacją o możliwym powikłaniu? Odpowiedź na to pytanie jest następująca. Otóż odpowiedzialność za zawinione naruszenie prawa pacjenta do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych lub ich odmowy, po uzyskaniu odpowiedniej informacji sprowadza się do tego, że Sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na podstawie art. 448 kodeksu cywilnego. Czyli odszkodowania należy się pacjentowi nie za wywołanie rozstroju zdrowia przez powikłanie. Odszkodowania należy się pacjentowi za to, że pacjent udzielając zgody na zabieg nie wiedział o tym powikłaniu. Czyli jest to odpowiedzialność za naruszenie prawa pacjenta.

Ale w tym miejscu powstaje jeszcze jeden problem. Mianowicie co w sytuacji jeżeli pacjentowi nie udzielono informacji o ryzyku powikłania? I następnie wyraził zgodę na leczenie, ale w sytuacji gdyby wiedział o ryzyku takiego powikłanie zgody na leczenie nie wyraziłby? Uznaje się wówczas, że sprawca szkody odpowiada za rozstrój zdrowia wywołany powikłaniem. Uzasadnienie takiego rozstrzygnięcia wydaje się dosyć oczywiste. Skoro zgoda pacjenta na leczenie warunkuje podjęcie tego leczenia to w sytuacji gdyby do leczenia nie doszło w obawie pacjenta przed skutkami powikłania i dalej skoro do leczenia doszło bo pacjent nie wiedział o możliwym powikłaniu to zasadne jest aby wykonujący ten zabieg ponosił w całości odpowiedzialność za wszelkie następstwa tego zabiegu.

Czyli ocena jest taka. Otóż uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia stanowiące powikłanie (następstwo powikłania) związane z podjętym leczeniem nie mogą być, co do zasady, postrzegane jako następstwo nieudzielenia należytej informacji o tym powikłaniu. O zależności przyczynowej między nimi można mówić tylko wtedy, gdyby istniały wystarczające podstawy do przyjęcia, że w razie udzielenia należytej informacji pacjent odmówiłby zgody na świadczenie medyczne.

Zgoda pacjenta na leczenie.